Aangifte ongevallen studenten online aangifteformulier

Duiding

Alle rechtsgeldig ingeschreven studenten zijn voor de duur van het academiejaar en volgens de afgesloten polisvoorwaarden verzekerd tegen:

  • lichamelijke ongevallen:
    • op de gewone, rechtstreekse weg van en naar Howest of een andere locatie waar een activiteit plaatsvindt die kadert binnen de schoolactiviteiten;
    • tijdens de onderwijs- en evaluatieactiviteiten;
    • in alle lokalen van Howest waar zij zich in verband met hun studies bevinden;
    •  tijdens reizen en verblijven in het binnen- en buitenland, georganiseerd door Howest en/of in het kader van uitwisselingsprogramma’s, al of niet tijdens vakanties, vanaf het vertrek tot en met de terugkeer;
    •  in de uitvoering van alle opdrachten van Howest (inclusief stage).
  • burgerlijke aansprakelijkheid tijdens een opdracht die kadert binnen de schoolactiviteit.
  • waarborg toevertrouwde goederen (van derden en n.a.v. stages)

Indien een bedrijf/stageplaats in het kader van een schoolopdracht of stageopdracht een bewijs vraagt van verzekering dan kan een verzekeringsattest bezorgd worden aan het bedrijf/stageplaats.

Hieronder wordt een overzicht gegeven van de waarborgen en de polissen die van toepassing zijn.

    Burgerlijke Aansprakelijkheid/ rechtsbijstand Lichamelijke ongevallen van en naar school of stage Lichamelijke ongevallen tijdens schoolactiviteit/stage Reisbijstand Materiële schade aan eigen wagen (dienst-verplaatsing)
Howest student in België Schoolactiviteit 45.262.212 45.262.212 45.262.212 / /
  Onbezoldigde stage 45.262.212 45.262.212 6.569.874 / /
Howest student in het buitenland Studiereis (incl. privé) 45.262.212 45.262.212 45.262.212 45.052.701
aan te vragen
/
  Studiereis (incl. privé) USA/Angelsaksische/ niet-Europese landen 45.262.212 45.262.212 45.262.212 00.000.000
aan te vragen
/
  Studie (incl. privé) 45.262.212 45.262.212 45.262.212 00.000.000
aan te vragen
/
  Onbezoldigde stage (incl.privé) 45.262.212 45.262.212 6.569.874 00.000.000
aan te vragen
/
  Bezoldigde stage (incl.privé) vergoeding > onkostenvergoeding 45.262.212 45.262.212 te verzekeren door stageplaats 00.000.000
aan te vragen
/
Vrijwilligers in opdracht van een Howest activiteit 45.262.212 45.152.214 45.152.214 / /

U kunt aangifte doen van lichamelijke ongevallen door middel van onderstaand online formulier.

Het formulier kan enkel verzonden worden indien alle verplichte velden (aangeduid met een *) ingevuld zijn en indien een scan van het medisch attest geüpload wordt (zie onderaan dit formulier). Klik na het invullen van het formulier op de knop “verzenden”.

Indien de student nog niet beschikt over een medisch attest waarin de arts attesteert dat de letsels het gevolg zijn van het ongeval, dan kan een blanco medisch attest gedownload worden. Dat formulier dient ingevuld en ondertekend te worden door de behandelende arts.

Na ontvangst van de online aangifte van de student doet een Howest-medewerker binnen een redelijke termijn aangifte van het ongeval bij Ethias op basis van het door de student ingevulde formulier en medisch attest. De student ontvangt van de Howest-medewerker op zijn/haar Howest-e-mailadres bijkomende informatie m.b.t. de afhandeling van het schadegeval/dossier en de digitale afdruk van de aangifte.

Vragen?

verzekeringen@howest.be
Algemene diensten
Marksesteenweg 58 - 8500 Kortrijk
056/24 12 90


Aangifteformulier

* verplichte velden

Algemene inlichtingen

Vestiging waar getroffene een opleiding volgt


Opleiding *
Datum en tijdstip van het ongeval *  
Datum en tijdstip melding ongeval aan het studentensecretariaat *  
Om welk ongeval gaat het *




Er is een andere partij (verzekerde of derde) betrokken bij dit ongeval
Het betreft een ongeval op de stageplaats

Stageplaats

Enkel in te vullen indien het ongeval zich voor gedaan heeft op de stageplaats.

Naam
Adres
Postcode
Gemeente
Land
Startdatum stage
Einddatum stage
Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval  tot   en  tot  

De student

Aanspreektitel
Naam *
Voornaam *
Taal
Adres *
Postcode *
Gemeente *
Land *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
Identificatienummer Sociale Zekerheid * (= rijksregisternummer)
IBAN Rekeningnummer voor terugbetaling *

Bij welke verzekeringsmaatschappij is de student verzekerd voor zijn/haar burgerlijke aansprakelijkheid (gezinsverzekering, auto, moto, enz)

Maatschappij
Polisnummer
Dossiernummer

Het ongeval

Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? * (bijvoorbeeld: onderhoudsruimte; kantoor; ziekenhuis; parkeerplaats; sporthal; autoweg; enz.)
Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed * (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, enz. of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, enz.)
Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed * (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, lopen, gaan zitten, enz.). En de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).
Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? * (bijvoorbeeld: elektrische storing; explosie; vuur; overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp; abnormaal starten of functioneren van een machine; verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp; uitglijden of val van persoon; ongepaste handeling; verkeerde bewegingen; verrassing; schrik; geweldpleging; aan gevallen worden; enz.).  
Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld * (bijvoorbeeld: gereed schap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

Derden

Enkel in te vullen indien er een derde partij betrokken is bij het ongeval. U geeft alle informatie waarover u beschikt in verband met de andere betrokkenen bij dit ongeval.

Aanspreektitel
Naam
Voornaam
Taal
Naam van de wet. vertegenw. indien minderjarig
Adres
Postcode
Gemeente
Land
Telefoon
Functie
Geboortedatum

Bij welke verzekeringsmaatschappij is hij/zij verzekerd voor zijn/haar burgerlijke aansprakelijkheid (gezinsverzekering, auto, moto, enz) ?

Maatschappij
Taal
Polisnummer
Dossiernummer
Merk van voertuig
Nummerplaat
Chassisnummer
Aanspreektitel
Naam van de bestuurder
Voornaam van de bestuurder
Taal
Adres
Postcode
Gemeente
Land

Getuigen

Vul hier de gegevens van mogelijke getuigen in. Antwoord niet steeds “nee” op de vraag of er getuigen waren. Wij weten immers uit ervaring dat een op het eerste zicht banaal ongeval na maanden kan kantelen naar een zaak in aansprakelijkheid. Op dat ogenblik is de aanwezigheid van gegevens omtrent toezicht en getuigen van essentieel belang om uw verdediging optimaal ter harte te kunnen nemen. U heeft de mogelijkheid om de gegevens van drie getuigen in te vullen.

Is er een getuige?
Aanspreektitel
Naam
Voornaam
Taal
Adres
Postcode
Gemeente
Land
Functie

Verbaliserende instantie

Indien er een proces-verbaal is opgemaakt, zal de verzekeringsinstelling meestal hiervan een afschrift opvragen.

Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende instantie?

Indien ja, door wie?
Nummer van het proces verbaal
Datum van het proces verbaal

Medisch attest

Werden medische zorgen verstrekt op de school/stageplaats?
Zo ja, datum en tijdstip?  om
Hoedanigheid van de verstrekker
Omschrijving van de verstrekte zorgen
Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer?

Zo ja, datum en tijdstip  om
Naam en voornaam van de externe geneesheer
Adres
Postcode
Gemeente
Land
Aard van het letsel
Plaats van het letsel
Beschikt u over een medisch attest?Er kan enkel aangifte gedaan worden van een ongeval met lichamelijke schade indien U geschikt over een medisch attest ingevuld door een arts. Het ingescande medisch attest dient U toe te voegen in bijlage.
Upload medisch attest *